La Administración de Seguros de Salud (ASES) informó hoy a la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes que, luego de varios meses de análisis y conversaciones con las aseguradoras participantes del Plan Vital, ya inició el proceso para lograr la resolución del modelo de ajuste del factor de riesgo (RAF, en inglés).
La directora ejecutiva de la ASES, Edna Marín Ramos, adelantó que el efecto neto del total ajustado alcanza aproximadamente $55 millones en agregado. Además, Marín reconoció errores en la data utilizada para hacer los pagos a los proveedores de salud, al tiempo que indicó que serán corregidos.
Entre ellas, Marín Ramos destacó que la aseguradora Molina Healthcare ya no participa en el Plan Vital desde el 2020, pero aún adeuda alrededor de $15 millones a los proveedores que se encuentran detenidos por el tribunal mientras se dilucida un pleito judicial.
Durante su turno en la audiencia pública, el secretario del Departamento de Salud, Carlos Mellado López, aseguró que se le envió cartas de cobro a las aseguradoras MMM y Triple S por pagos en exceso.
Marín Ramos explicó a preguntas del presidente cameral Rafael “Tatito” Hernández Montañez que, una vez las aseguradoras cumplan con los pagos que adeudan, la ASES procederá a realizar los ajustes a las aseguradoras y grupos médicos que recibieron un ingreso de prima menor.
“Nosotros lo que queremos es garantizar que el dinero que está para darle el servicio a la gente esté en las manos de los que dan el servicio. No sencillamente los que están en el manejo”, expresó Hernández Montañez.
“Para nosotros es bien importante que esto se atienda. Esto es un tema puntual dentro de los grandes retos que tiene el presupuesto de Puerto Rico”, agregó el líder cameral, quien solicitó a la ASES información sobre las partidas económicas solicitadas a la Junta de Supervisión Fiscal para el próximo año fiscal con el fin de que la Asamblea Legislativa las incluya en la negociación del presupuesto.
El RAF, aunque no es regulatoriamente mandatario, fue recomendado por las firmas actuariales para proveer una compensación proporcional entre las aseguradoras participantes del Plan Vital, quienes a partir de 2018 competirían en toda la isla en lugar de ser seleccionadas para prestar sus servicios en una sola región.
De este modo, el ingreso en prima es ajustado a las aseguradoras para que sea proporcional con el riesgo asumido en dicho periodo, según Marín Ramos. Sin embargo, la Resolución Conjunta 1-2022 emitida en febrero de 2022 requirió a la ASES paralizar la implementación del RAF y que sea calculado a nivel regional a base de la “experiencia histórica” previo al 2019.
“Tan pronto recibamos, pagamos”, dijo Marín Ramos, en referencia a la suma millonaria que adeudan algunas aseguradoras. “Son temas técnicos de los sistemas dentro de la agencia, pero lo importante es que la primera fase del contrato de Vital ya es una realidad”.
Marín Ramos detalló que el nuevo contrato que entró en vigor el 1 de enero de 2023 dispone que no se realizarán ajustes retroactivos como decretaba el modelo anterior. El nuevo modelo establece una prima base que será revisada cada seis meses, pero en esta ocasión con un enfoque prospectivo. Sin embargo, adelanto que los errores encontrados en la base de datos también afectaron el calculo de la prima prospectiva de la region este por lo cual esta será corregida.
Ante la crisis de escasez de médicos especialistas en la isla, Mellado López reiteró que, actualmente, la política pública de Salud se ha concentrado en la retención de proveedores. Aunque reconoció que el contrato anterior era “tortuoso” y “complicado”, insistió en que las aseguradoras tienen la obligación de cumplir con los pagos adeudados por concepto del RAF.
Marín Ramos puntualizó que las últimas comunicaciones destinadas a las aseguradoras fueron emitidas el pasado 3 de marzo, por lo que tienen hasta mañana, martes, para responder.
“Lo que todo el mundo busca es que realmente tengamos servicios de salud para ofrecerlos a las personas, pero no podemos hablar de servicios de salud si no atendemos a los que dan los servicios de salud”, aseveró la representante Sol Higgins Cuadrado.
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